EPS le devolverá dinero a sus usuarios en estos casos: Corte Constitucional lo confirmó

El Ministerio de Salud aclaró una de las dudas que más han surgido entre los afiliados del sistema de salud en Colombia, pues dio a conocer que las EPS están obligadas a devolver dinero a sus usuarios en algunos casos relacionados con servicios médicos y urgencias. La respuesta surgió luego de que la Procuraduría General de la Nación recibiera una consulta ciudadana en la que se cuestionaba si las entidades promotoras de salud podían negarse a reconocer los gastos asumidos por los pacientes.

Ante esto, la entidad recordó que la atención médica es un derecho fundamental respaldado por la Constitución y por la Ley 100 de 1993. Asimismo, destacó que las EPS tienen responsabilidades cuando el paciente debe pagar servicios que debían ser cubiertos por el sistema.

EPS deben devolver dinero a pacientes por este motivo

La aclaración del Ministerio se basó en el artículo 14 de la Resolución 5261 de 1994, norma que establece las situaciones en las que las EPS deben reconocer reembolsos económicos a los usuarios.

Entre los casos contemplados aparecen las atenciones de urgencia en instituciones que no tengan contrato con la EPS, siempre que exista una situación prioritaria o una autorización previa. También aplica cuando se demuestra incapacidad, negligencia o negativa injustificada de la entidad para prestar el servicio.

Estos son algunos de los casos en los que la EPS debe devolver el dinero:

• Atención de urgencias en una IPS no contratada.
• Servicios autorizados previamente por la EPS.
• Negativa injustificada para prestar atención.
• Incapacidad de la EPS para cubrir el servicio.
• Casos de negligencia demostrada.

La normativa, además, fija tiempos específicos para reclamar. El usuario debe presentar la solicitud dentro de los 15 días siguientes al alta médica y la EPS tendrá hasta 30 días para realizar el pago, siempre que se entreguen facturas originales, historia clínica y certificación médica.

Corte Constitucional aclara quién debe asumir los gastos

El Ministerio también citó la Sentencia T-650 de 2011 de la Corte Constitucional, en la cual se señala que las EPS son responsables de asumir los costos de los servicios de urgencias de sus afiliados.

La única excepción corresponde a situaciones especiales, como accidentes de tránsito, actos terroristas o desastres naturales, casos en los que el cubrimiento económico pasa a fondos de salud.

Ante ello, el pronunciamiento de MinSalud reitera el derecho a la salud, el cual tiene dos dimensiones esenciales: la prestación efectiva del servicio y la cobertura total de los costos médicos incluidos dentro del sistema.

Según indicó el Ministerio, el deber de las EPS no es solo autorizar procedimientos, medicamentos o consultas, sino también garantizar que los pacientes no terminen asumiendo gastos que legalmente corresponden a las entidades, especialmente en casos de urgencia.