“Decreto de nuevo modelo de salud tiene grandes problemas de constitucionalidad”: Acemi

El reciente decreto expedido por el Gobierno Nacional, firmado por el presidente Gustavo Petro y el ministro de Salud, Guillermo Alfonso Jaramillo, ha desatado una ola de críticas y preocupaciones en el sector de la salud colombiano.

La presidenta de la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (ACEMI), Ana María Vesga, calificó la medida como la "implementación anticipada de la reforma a la salud 2.0", aún en trámite en el Congreso de la República, y advirtió sobre sus "grandes problemas de constitucionalidad".

En una entrevista con Mañanas Blu, Vesga profundizó sobre las implicaciones de esta normativa que, en la práctica, busca reorganizar el modelo de prestación de servicios de salud en el país, transformando el papel de las Entidades Promotoras de Salud (EPS) y otorgando nuevas responsabilidades a otros actores.

Foto: lexica-art/Blu

Según Vesga, el decreto "recompone el modelo de aseguramiento como lo conocemos hoy". La principal objeción de ACEMI radica en la forma en que el decreto modifica el sistema de salud. "Un principio esencial, lo que se hace por ley, se cambia por ley", afirmó la presidenta. Explicó que la ley 100, la ley 1438 y normativas posteriores han otorgado funciones específicas a las EPS, como afiliar, conformar y contratar redes de prestación, gestionar el riesgo financiero a través de la Unidad de Pago por Capitación (UPC), y coordinar la referencia y contrarreferencia de usuarios.

Sin embargo, el decreto, que posee un rango inferior a la ley, está "quitándole algunas de esas funciones, asignándolas a las entidades territoriales, asignándolas a los centros de atención primaria, con lo cual, insisto, se cambia el modelo de aseguramiento como lo conocemos hoy". Esta situación fue advertida por ACEMI desde que el decreto estuvo en consulta pública en marzo y abril, generando un "riesgo de inestabilidad jurídica" que contribuye a la crisis actual del sistema.

El redefinido papel de las EPS en el nuevo modelo de Salud
Uno de los cambios estructurales más significativos es el manejo de los recursos. La Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES) será la única entidad encargada de la gestión financiera del sistema, "desplazando por completo a las EPS de este rol". Ana María Vesga lamentó que las EPS queden "desprovistas de herramientas esenciales para atender a su población" y con un sistema "más desfinanciado".

A pesar de esta centralización financiera, el decreto no elimina las EPS, sino que les asigna 24 funciones administrativas. Estas funciones, aunque sustanciales, se alejan de la gestión de recursos. Entre las nuevas responsabilidades de las EPS se encuentran:

• Administrar el riesgo en salud, excluyendo el componente financiero.
• Articular los servicios para asegurar el acceso oportuno y de calidad.
• Representar al afiliado ante los prestadores de salud y otros actores.
• Definir su ámbito territorial de operación.
• Realizar nuevas afiliaciones y aceptar traslados sin restricciones.
• Ajustar su capacidad operativa a las nuevas condiciones territoriales en un año.
• Coordinar con las entidades territoriales la organización y conformación de las Redes Integrales e Integradas Territoriales de Salud (RIITS).
• Participar en los comités y en la planificación, implementación, seguimiento y evaluación de las RIITS.
• Planificar la respuesta en salud bajo un enfoque preventivo y de detección temprana.
• Implementar mecanismos de adscripción poblacional y territorial.
• Contratar con prestadores del nivel primario de las RIITS.
• Participar en estrategias para mejorar la capacidad resolutiva del primer nivel de atención.
• Apoyar la coordinación asistencial, clínica, administrativa y logística del nivel complementario.
• Organizar progresivamente su operación como Centros de Atención Primaria en Salud (CAPS).
• Organizar y gestionar el traslado de pacientes entre niveles de atención (referencia y contrarreferencia) dentro de las RIITS.
• Ejecutar acciones de salud pública, promoción y prevención.
• Implementar estrategias de formalización laboral del talento humano en salud.
• Desarrollar programas de bienestar, incluyendo prevención de violencia y promoción de salud mental para el personal de salud.
• Cumplir con lineamientos del Ministerio de Salud sobre información clínica, social y epidemiológica.
• Fortalecer el Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad de la Atención en Salud (SOGCS).
• Integrar y reportar datos al Sistema Integrado de Información de la Atención Primaria en Salud (SI-APS).

A pesar de estas funciones, Vesga enfatizó que "la EPS sigue siendo responsable del usuario pero no tiene herramientas para hacerlo", rompiendo el "principio de la agencia que supone la integralidad de la atención al usuario". Un ejemplo claro es la conformación de las redes, que antes era competencia de las EPS, y ahora "pasa a ser competencia de la entidad territorial".

Redefinición del Sistema: RIITS y CAPS

El decreto reorganiza el sistema de salud colombiano en torno a las Redes Integrales e Integradas Territoriales de Salud (RIITS), que incluyen prestadores públicos, privados y mixtos. Estas redes buscan garantizar una atención integral y continua, desde los niveles básicos hasta los más especializados.

Un pilar central del nuevo modelo son los Centros de Atención Primaria en Salud (CAPS), a través de los cuales todos los pacientes deberán ingresar al sistema. Estos CAPS abarcarán servicios de baja y mediana complejidad, con un enfoque territorial, comunitario y preventivo. Los servicios de alta complejidad, tecnología avanzada y especialización médica se ubican en un nivel complementario, pero su acceso dependerá de la "autorización y coordinación directa del Gobierno Nacional, a través de la Superintendencia de Salud centralizando el control del flujo de pacientes e información médica".

Las Administradoras de Riesgos Laborales (ARL) también adquieren un papel más prominente, especialmente en promoción, prevención y coordinación en el primer nivel de atención, compartiendo con las EPS la responsabilidad del sistema de referencia y contrarreferencia.

¿Qué papel jugará la ADRES?

La ADRES, como el único pagador del sistema, centraliza la gestión financiera. Según Vesga, "seis, siete pesos de cada diez que gira el sistema ya se están haciendo a través del mecanismo de giro directo", una medida con la que ACEMI no ha tenido discusión siempre y cuando la entidad esté preparada para todos los giros. Sin embargo, la preocupación radica en los roles adicionales para la ADRES que "cambian su misionalidad", convirtiéndola en una entidad que "contrata, una ADRES que paga, una ADRES que audita, una ADRES que sirve casi que de entidad de financiamiento al sistema", generando "enormes riesgos también para la gobernanza del sistema".

Las entidades territoriales, es decir, alcaldías y gobernaciones, asumen un "rol protagónico" en el manejo del sistema, especialmente en la conformación de redes y la participación en la referencia y contrarreferencia. Ante la pregunta sobre los controles a este nuevo rol, Vesga señaló que no se ven mecanismos "muy distintos de lo que hay hoy" en términos de inspección, vigilancia y control por parte de la Superintendencia Nacional de Salud, pero se cuestiona la suficiencia de estos controles dado el cambio de funciones.

La presidenta de ACEMI manifestó que el sistema se encuentra "más desfinanciado". Un punto crítico es que el nuevo modelo preventivo y predictivo de salud "se financia con los mismos recursos del aseguramiento que sabemos que hoy son insuficientes".

Vesga destacó que la Unidad de Pago por Capitación (UPC) no ha sido suficiente para cubrir la atención de todos los colombianos, con una "siniestralidad superior al 110%", según datos de la Corte Constitucional y la Contraloría. Además, las EPS no tienen potestad para incrementar tarifas, cuotas moderadoras o copagos, lo que exacerba el riesgo financiero bajo el nuevo esquema.

Ante la inconstitucionalidad y la ilegalidad percibidas, Ana María Vesga confirmó que las EPS, junto a otros actores del sector, "tenemos claro que si un decreto viola la ley, pues hay unos mecanismos para ejercer acciones por ilegalidad, por inconstitucionalidad", y que "seguramente ese el escenario que continúa". En este sentido, se espera una demanda contra el decreto.

El decreto contempla plazos de transición de "tres meses, en otros casos hasta un año" para la adecuación. Sin embargo, Vesga fue enfática en que "este decreto no resuelve los problemas, o sea, los serios problemas de atención que tienen hoy los pacientes". Por el contrario, la medida "sigue generando [...] la enorme incertidumbre entre los actores" y "hace más crítica la atención para los usuarios". La reforma a la salud "ya está en buena parte instrumentada por esta vía reglamentaria, repito, de forma ilegal", lo que, en su opinión, convertiría la aprobación de la reforma en el Congreso en el "puntillazo final" para la transformación de las EPS en gestoras.

X @AdresCol

¿Qué busca el Gobierno con el decreto?

El gobierno ha insistido en que el nuevo modelo es preventivo, predictivo y resolutivo. Aunque Ana María Vesga coincide en la importancia de desplegar acciones en este nivel, aclaró que la prevención no es un concepto nuevo y que "todos los modelos de salud han tenido un fuerte énfasis en la prevención". La preocupación principal, sin embargo, radica en que, si bien se busca "fortalecer el nivel primario, no puede abandonar la atención de los enfermos".

Señaló que ya se han girado "un montón de recursos" para los equipos básicos de salud sin una trazabilidad clara sobre su efectividad en los territorios, lo que fue destacado recientemente por la Contraloría. La implementación de este modelo con un énfasis en el nivel primario se está realizando "a costa de la atención de los enfermos", lo que genera alarma en ACEMI.